Нетоксический одноузловой зоб: симптомы, лечение, диагностика

Главная причина развития нетоксического зоба — хронический дефицит йода в организме, который необходим для синтеза тиреоидных гормонов.

Среди других провоцирующих факторов выделяют:

• наследственную предрасположенность;

• проживание в регионах с низким содержанием йода в почве и воде;

• интоксикацию солями тяжелых металлов и нитратами;

• воздействие ионизирующего излучения;

• аутоиммунные процессы.

При этом в группу повышенного риска входят беременные и кормящие женщины, подростки в период полового созревания, а также дети в возрасте до 3 лет.

Клинические проявления эутиреоза щитовидной железы зависят от размеров, локализации и скорости роста зоба. На начальных стадиях симптомы обычно отсутствуют, так что проблема обнаруживается случайно (например, во время профилактического осмотра). 

Симптомы узлового зоба начинают проявляться по мере прогрессирования заболевания:

• ощущение кома или инородного тела в горле (при глотании);

• изменение голоса (осиплость или охриплость), которое возникает при компрессии возвратного гортанного нерва;

• затруднение глотания (дисфагия) и дыхания (одышка);

• визуальное увеличение объема и деформация контуров шеи;

• сухой кашель (возникает из-за раздражения трахеи и не сопровождается другими признаками простудного заболевания);

• головокружение и шум в голове.

При нетоксичных диффузных и узловых формах зоба отсутствуют симптомы, связанные с нарушением гормональной функции: изменение веса, терморегуляции, сердечного ритма или эмоционального фона. При появлении любых из перечисленных признаков важно обратиться к врачу для проведения дополнительного обследования.

Классификация заболевания строится на двух критериях: морфологической структуре и степени увеличения органа. Этого достаточно, чтобы описать характер патологического процесса и определить тактику ведения пациента.

Степень увеличения щитовидной железы оценивается по 3 стадиям:

• 0 — зоб у человека отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, так что ее невозможно ни увидеть, ни прощупать. Объем органа в пределах нормы (до 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин), внешние признаки патологии отсутствуют.

• I — зоб достигает размеров, при которых щитовидная железа хорошо прощупывается, но еще не видна. Единственное, что можно заметить — движение перешейка при глотании. 

• II — зоб легко прощупывается и становится заметным при обычном положении шеи. В большинстве случаев пациент отмечает выраженные симптомы зоба: ощущение кома в горле, затруднение глотания и дыхания.

Что касается морфологической структуры, то в зависимости от характера изменений ткани щитовидной железы выделяют три формы:

• диффузную;

• узловую;

• смешанную.

Диффузная форма

Эутиреоидный диффузный зоб представляет собой симметричное увеличение щитовидной железы, при котором в ее структуре отсутствуют локальные узловые уплотнения. Ткань органа сохраняет однородность, но при этом подвергается гиперплазии.

Эта форма является компенсаторным ответом железы на длительный дефицит йода в организме, а потому носит обратимый характер. Однако при отсутствии должного лечения в тканях формируются участки с разной скоростью роста и активности, на фоне чего развивается эутиреоидный диффузно-узловой зоб.

Узловая форма

В случае с узловой формой в щитовидной железе формируются очаговые образования, которые развиваются локально и отличаются от окружающих тканей своим размером и внутренней структурой. При этом они не распространяются на весь орган, а образуют отдельные, четко очерченные зоны.

В зависимости от количества выявленных очагов, выделяют:

• нетоксический одноузловой зоб — при наличии единственного образования;

• нетоксический многоузловой зоб — при выявлении двух и более уплотнений.

Основу большинства таких образований составляет так называемый коллоидный пролиферативный зоб — интенсивно растущий фолликул, заполненный белковым содержимым. Однако на его месте может быть киста, аденома и т.д.

При этом узлы не обладают гормональной активностью, и у пациента сохраняется состояние эутиреоза. Если же они приобретают автономию и начинаю продуцировать гормоны, это приводит к развитию токсического узлового зоба.

Длительное течение болезни рискует привести к серьезным осложнениям:

1. Нарушению кровоснабжения. Сдавление сосудов шеи затрудняет отток крови, что сопровождается головной болью, отечностью или синюшностью лица.

2. Функциональной автономии. Бесконтрольная выработка гормонов приводит к развитию тиреотоксикоза.

3. Воспалительным процессам. Постепенно в тканях железы развивается острый или подострый тиреоидит.

4. Малигнизации образований. Существует риск озлокачествления быстрорастущих узлов.

Диагностика коллоидного зоба начинается с консультации врача-эндокринолога. Специалист уточняет наличие характерных жалоб и факторов риска, после чего проводит пальпаторный осмотр шеи для оценки размеров, консистенции и структуры щитовидной железы. А для подтверждения диагноза, уточнения формы и стадии заболевания назначает комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование

УЗИ щитовидной железы — наиболее информативный диагностический метод, который обеспечивает детальную визуализацию структуры органа. В ходе исследования удается:

• определить точные размеры долей и перешейка;

• рассчитать объем органа;

• оценить эхогенность и однородность паренхимы;

• выявить наличие минимальных очаговых изменений;

• определить характер кровоснабжения тканей.

Особое внимание врач уделяет количеству и локализации узловых образований, а также их размеру (в трех плоскостях), контуру и наличию микрокальцинатов или других включений. 

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ)

ТИАБ — «золотой стандарт» верификации цитологического диагноза. Процедуру проводят при подозрении на злокачественность образования и наличии клинических факторов риска. С помощью тонкой иглы и под строгим контролем УЗИ врач осуществляет забор клеточного материала, после чего направляет полученный образец в цитологическую лабораторию.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

КТ и МРТ шеи и средостения назначают в сложных диагностических случаях, например:

• при загрудинном расположении эутиреоидного зоба;

• для оценки компрессии на трахею или пищевод;

• при планировании хирургического вмешательства.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия щитовидной железы с ⁹⁹мТс-пертехнетатом — это радионуклидный метод визуализации, основанный на способности клеток захватывать изотоп. Исследование проводится при подтвержденном снижении уровня ТТГ (менее 0,4 мЕд/л) для дифференциальной диагностики причин тиреотоксикоза и выявления «горячих» узлов, активно поглощающих радиофармпрепарат.

Лабораторная диагностика

Зоб называют нетоксическим ровно до того момента, пока он не начинает бесконтрольно производить тиреоидные гормоны. Для оценки функционального состояния щитовидной железы и исключения развития функциональной автономии врач назначает следующие анализы:

• уровень тиреотропного гормона (ТТГ);

• свободные фракцие тиреоидных гормонов (свободный Т4 и Т3);

• кальцитонин в сыворотке крови (для скрининга опасного, но редко встречающегося медуллярного рака);

• антитела к ТПО (могут указывать на сопутствующий аутоиммунный тиреоидит).

Нормальный уровень ТТГ подтверждает, что эутиреоз не перешел в токсическую форму, и позволяет дифференцировать нетоксический зоб от заболеваний, сопровождающихся нарушением гормональной функции щитовидной железы.

Выбор тактики ведения пациента с нетоксическим зобом зависит от результатов инструментальных и лабораторных исследований. Главная задача — не допустить прогрессирования заболевания и развития осложнений. 

При малых бессимптомных узлах (как правило, менее 1-1,5 см), когда отсутствуют признаки компрессии окружающих органов, избирается выжидательная тактика. Она предполагает регулярный мониторинг состояния щитовидной железы.

В случае прогрессирования заболевания (более 50% в объеме за год), врач может прибегнуть к консервативным, малоинвазивным или хирургическим методам коррекции. Окончательное решение зависит от морфологической структуры зоба и индивидуальных особенностей пациента.

Кто занимается лечением

Первичную диагностику и дальнейшее ведение пациента с подозрением на эутиреоз щитовидной железы осуществляет врач-эндокринолог. В его компетенцию входит:

• проведение осмотра и пальпации;

• назначение анализов и интерпретация результатов УЗИ и МРТ;

• подбор и коррекция консервативной терапии.

При выявлении показаний к оперативному вмешательству к процессу подключается хирург-эндокринолог. 

Консервативные методы лечения

Основной подход к лечению доброкачественного диффузного или узлового зоба — это динамическое наблюдение. Пациенты с узлами категорий TI-RADS 1-3 проходят контроль уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы каждые 6-12 месяцев для оценки скорости роста и структуры образования. При появлении любых подозрительных признаков врач назначает дополнительные обследования и принимает решение о хирургическом или малоинвазивном вмешательстве.

Медикаментозное лечение

Ранее для уменьшения узлов применяли супрессивную терапию левотироксином (L-T4) — прием гормональных средств для подавления выработки ТТГ и, как следствие, активности щитовидной железы. 

Однако современные врачи отказались от этой тактики, поскольку дополнительные исследования показали, что такое лечение:

• имеет низкую эффективность (уменьшение узлов наблюдается редко и незначительно);

• сопровождается высоким риском осложнений, как то развитие ятрогенного тиреотоксикоза (передозировка гормонов), остеопороза и нарушения сердечного ритма.

Малоинвазивные методы лечения

Для локального воздействия на эутиреоидный зоб и лечения рецидивирующих кист эндокринолог назначает этаноловую абляцию (склеротерапию). Под контролем УЗИ врач вводит в узел этаноловый спирт, который вызывает коагуляционный некроз клеток с их последующим замещением рубцовой (фиброзной) тканью.

К преимуществам данного метода относят:

• малую травматичность;

• возможность проведения в амбулаторных условиях;

• сохранение функций здоровой ткани щитовидной железы;

• короткий период реабилитации.

Физиотерапевтические методы лечения

При нетоксическом зобе запрещены любые физиотерапевтические процедуры, способные вызвать:

• локальное повышение температуры в области шеи;

• прямое раздражающее действие на щитовидную железу;

• усиление регионального кровообращения;

• стимуляцию метаболических процессов в патологически измененных тканях.

В случае низкой эффективности консервативной терапии проводят хирургическое вмешательство: от резекции отдельного узла до полного удаления щитовидной железы. При этом объем операции определяется индивидуально и зависит от наличия показаний.

Показания и противопоказания

Показаниями к операции считаются:

• увеличение узла более чем на 50% за 12 месяцев;

• значительные размеры образования (более 4 см);

• признаки компрессии окружающих органов;

• выявление атипичных клеток при тонкоигольной биопсии;

• выраженный косметический дефект (по желанию пациента).

При этом врач постарается избежать хирургического вмешательства, если у пациента имеются тяжелые декомпенсированные заболевания или нарушения свертываемости крови.

Подготовка и порядок проведения операции

Перед операцией пациент проходит полное клинико-лабораторное обследование, которое включает:

• оценку состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• определение гормонального статуса;

• анализ показателей свертывающей системы крови.

При эутиреозе щитовидной железы вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому консультация анестезиолога — обязательное условие. Хирург:

• делает разрез в естественной складке кожи на шее;

• визуализирует возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы;

• выполняет запланированный объем вмешательства.

Реабилитация

Восстановление после операции зависит от объема вмешательства:

• пребывание в стационаре занимает 2-4 суток;

• полное заживление тканей происходит в течение 2-3 недель;

• на полную адаптацию организма при удалении железы уходит 1-3 месяца.

После тиреоидэктомии пациенту назначают пожизненную заместительную гормональную терапию, а также регулярный контроль уровня ТТГ (каждые 6-8 недель до подбора дозы, затем каждые 6-12 месяцев) и посещение эндокринолога 2 раза в год.

Единственный способ никогда не узнать, что такое зоб, — соблюдать профилактические меры и поддерживать адекватный уровень потребления йода. Рацион человека должен включать:

• рыбу и морепродукты;

• водоросли (ламинарию, нори, спирулину);

• йодированную соль;

• яйца и молочные продукты;

• овощи и фрукты, выращенные на богатых йодом почвах.

Важно: термическая обработка может снижать содержание йода в продуктах, поэтому лучше употреблять часть зелени в свежем виде.

Также специалисты рекомендуют выполнять комплекс упражнений, направленных на улучшение кровообращения в области шеи:

• медленные наклоны повороты головы с фиксацией в крайних положениях;

• круговые движения плечами;

• глубокое диафрагмальное дыхание.

Занятия следует проводить регулярно (3-4 раза в неделю), избегая резких движений и чрезмерного напряжения мышц шеи.

Теперь вы знаете, что такое эутиреоз и почему важно следить за состоянием щитовидной железы. Нетоксический зоб успешно поддается лечению, а значит, регулярные профилактические осмотры и сбалансированное питание — ваш шанс сохранить здоровье и избежать серьезных осложнений. Заметили симптомы заболевания или хотите пройти комплексное обследование? Запишитесь на консультацию к эндокринологу по телефону, онлайн или через приложение.