Лимфатические отеки: симптомы, лечение, диагностика

Причины развития лимфостаза принято разделять на первичные и вторичные. 

Первичная форма встречается редко (менее чем в 5% случаев) и связана с врожденными аномалиями развития лимфатических сосудов и узлов:

• гипоплазией;

• аплазией;

• синдромами Милроя и Мейжа;

• врожденной недостаточностью клапанов лимфатических сосудов.

Вторичные причины возникновения лимфостаза нижних конечностей включают:

• хирургические вмешательства (удаление подмышечных или паховых лимфоузлов, сосудистые операции);

• онкологические заболевания (лучевая терапия, опухоль и метастазы в лимфатических узлах);

• инфекционные процессы (стрептококковая инфекция, паразитарные инвазии и бактериальные лимфангиты);

• травматические повреждения (обширные ожоги, травмирование лимфатических сосудов, операционные рубцы);

• хронические заболевания (сердечная и венозная недостаточность, ожирение, заболевания почек).

Понимание того, что именно стало причиной лимфостаза, имеет критическое значение для выбора терапевтической стратегии и составления схемы лечения.

Главный признак лимфостаза — появление отека, характер которого меняется по мере прогрессирования патологического процесса. На начальном этапе ткани сохраняют мягкую консистенцию, а при надавливании на них остается временная ямка. Но постепенно соединительные элементы разрастаются, вызывая уплотнение кожных покровов.

В конечном итоге лимфостаз может стать причиной необратимых изменений:

• трофических нарушений;

• развития фибредемы;

• слоновости.

Поэтому важно обратиться к врачу при обнаружении первых симптомов, к которым относятся:

• чувство распирания, тяжести и дискомфорта в пораженной конечности;

• болевые ощущения различной интенсивности;

• ограниченная подвижность суставов;

• повышенная утомляемость.

Одна из задач флеболога — определить происхождение и степень прогрессирования патологии, болезнведь от этого зависят подход к лечению лимфостаза и выбор подходящей терапии. 

Заболевание имеет две формы:

1. Первичная (врожденная). Обусловлена аномалиями лимфатической системы, а потому проявляется в детском или подростковом возрасте. Может затрагивать одну или несколько конечностей. Отличается постепенным прогрессированием симптомов.

2. Вторичная (приобретенная). Развивается при повреждении лимфосистемы, а потому может проявиться в любом возрасте. Обычно носит односторонний характер.

Что касается степени прогрессирования лимфатического отека, то переход от одной стадии к другой может занимать от нескольких месяцев до многих лет.

I стадия

Начальная стадия заболевания проявляется следующим образом:

• мягкий и безболезненный отек, который усиливается к вечеру и уменьшается после ночного отдыха;

• образование временной ямки при надавливании на область отека;

• чувство распирания.

На этой стадии лимфостаза отсутствуют выраженные изменения кожи, и при своевременно начатом лечении все симптомы обратимы. 

II стадия

Для второй стадии характерно развитие стойких патологических изменений:

• появление плотного отека, сохраняющегося независимо от времени суток;

• развитие фиброза и гипертрофии соединительной ткани с замещением нормальных структур;

• потеря эластичности кожи (перестает собираться в складку);

• появление болезненных ощущений;

• ограничение подвижности в суставах;

• нарушение микроциркуляции и трофики тканей.

Теперь устранить причины лимфостаза сложнее — пациенту потребуется комплексное лечение, которое включает не только медикаментозную терапию, но и постоянное ношение компрессионного трикотажа.

III стадия

Терминальная стадия заболевания характеризуется развитием необратимых изменений и грубым нарушением функций пораженной конечности:

• фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки;

• критическое увеличение объема конечности с выраженной асимметрией;

• образование трофических язв, гиперкератоза и папилломатоза;

• рецидивирующие рожистые воспаления;

• значительное ограничение подвижности (вплоть до контрактур);

• истечения лимфы через кожные дефекты.

При лечении лимфостаза 3 степени обычно назначают реконструктивные или паллиативные операции, направленные на уменьшение объема конечности и восстановление функций лимфатической системы. Это необходимо для предотвращения жизнеугрожающих осложнений и инвалидизации пациента.

Возможные осложнения

При прогрессировании лимфатических отеков и отсутствии адекватного лечения повышается риск развития осложнений, обусловленных как местными нарушениями трофики тканей, так и системными изменениями.

Инфекционные осложнения:

• частые рецидивы рожистого воспаления — возникают из-за нарушения механического барьера кожи и снижения местного иммунитета;

• лимфангит — воспаление лимфатических сосудов, которое проявляется болезненными красными полосами на коже;

• флегмона — гнойное воспаление подкожной клетчатки.

Структурные изменения тканей:

• выраженный фиброз — необратимое замещение лимфоидной ткани, приводящее к постоянному уплотнению и увеличению объема конечности;

• гиперкератоз — разрастание рогового слоя эпидермиса, вызывающее значительное утолщение и огрубение кожных покровов;

• трофические язвы — длительно незаживающие дефекты кожи, склонные к инфицированию и повторному воспалению.

Функциональные нарушения:

• контрактуры суставов — ограничение подвижности вследствие фиброза периартикулярных тканей;

• лимфорея — истечение лимфы через трещины и язвы на коже;

• слоновость (элефантиаз) — критическое увеличение объема конечности с потерей ее функций.

На фоне длительно существующего лимфостаза у пациента может проявиться синдром Стюарта-Тривса — злокачественное новообразование (лимфангиосаркома), характеризующееся быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом при поздней диагностике.

Лечение лимфостаза требует комплексного подхода и начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. При первичном обращении врач выясняет время появления первых симптомов, динамику развития заболевания, наличие провоцирующих факторов и наследственной предрасположенности. 

Клиническое обследование

При визуальном осмотре врач определяет характер отека, его распространенность и симметричность, оценивает состояние кожных покровов, отмечает наличие гиперемии, трофических изменений или признаков воспаления.

Также проводится:

• пальпация лимфатических узлов — для определения их размеров, консистенции, подвижности и болезненности;

• измерение объема конечности — для объективной оценки динамики заболевания и эффективности назначенной терапии;

• проверка на симптом Капоши-Штеммера (невозможность собрать кожу в складку) — для подтверждения фиброза подкожной клетчатки.

УЗИ сосудов нижних конечностей

Перед началом лечения признаки лимфостаза подтверждают с помощью ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей. Этот неинвазивный метод открывает огромные возможности для диагностики и позволяет получить объективную информацию о сосудистой системе и окружающих тканях.

Во-первых, визуализировать состояние венозной системы:

• оценить плотность смыкания клапанов;

• выявить признаки венозной недостаточности;

• диагностировать посттромбофлебитический синдром;

• определить гемодинамически значимые рефлюксы (обратный ток крови).

Во-вторых, оценить состояние кожных покровов и подкожных структур:

• измерить толщину кожного покрова;

• оценить плотность подкожной клетчатки;

• выявить фиброзные изменения;

• определить степень ретенции жидкости в подкожной клетчатке;

• визуализировать «пчелиные соты», которые возникают при развитии лимфедемы.

В-третьих, выявить сопутствующие патологии:

• обнаружить признаки липедемы;

• диагностировать кистозные образования и их характеристики;

• оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Современная терапия решает сразу несколько задач:

• уменьшение пораженной конечности за счет удаления избыточной жидкости и восстановления нормального переноса лимфы;

• активация дренажной функции лимфатической системы;

• профилактика фиброза;

• улучшение циркуляции лимфы;

• восстановление подвижности и чувствительности конечности;

• обучение пациента методам самопомощи.

Наилучший эффект удается достичь при соблюдении нескольких принципов:

• разработка персонализированной схемы лечения с учетом возраста, стадии заболевания и сопутствующих патологий;

• сочетание различных методик и их поэтапное применение;

• непрерывное или курсовое лечение, необходимое для поддержания результатов.

Диагностикой заболевания занимается флеболог — врач, который знает все о заболеваниях венозной и лимфатической систем. Именно к специалисту в области лимфологии обращаются при появлении асимметричных отеков конечностей, ощущении тяжести в ногах или руках, изменении плотности кожных покровов и других симптомах.

В отдельных случаях к терапии привлекаются другие специалисты:

• сосудистый хирург — выполняет реконструктивные операции (микрохирургическое протезирование лимфатических сосудов);

• дерматолог — назначает терапию при трофических нарушениях;

• физиотерапевт — подбирает методы аппаратного лимфодренажа;

• инфекционист — назначает лечение при рецидивирующих рожистых воспалениях;

• онколог — необходим при подозрении на онкологическую природу заболевания.

Консервативная терапия составляет основу лечения лимфостаза на I-II стадиях и включает комплекс мероприятий, цель которых —  не только уменьшение отека, но и улучшение лимфотока.

Обычно флеболог назначает:

• компрессионную терапию — ношение компрессионного трикотажа и/или бандажа;

• лимфодренажный массаж — ручные и аппаратные методики, направленные на стимуляцию лимфотока и улучшение дренажа;

• медикаментозную терапию — применение флеботоников (для улучшения микроциркуляции и тонуса сосудов), ферментных или других препаратов для борьбы с фиброзом и воспалением (при наличии показаний);

• ЛФК — специально разработанные комплексы упражнений для мобилизации лимфотока и увеличения подвижности суставов пораженной конечности.

К преимуществам консервативных методов относят:

• неинвазивность и безопасность;

• минимальный риск осложнений;

• возможность самостоятельного выполнения части процедур.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапия занимает важное место в комплексном лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей. Она не вызывает побочных эффектов и способствует значительному улучшению состояния пациента.

Чаще всего флеболог назначает:

• ручной или аппаратный лимфодренажный массаж — направлен на активацию лимфатических протоков и узлов;

• прессотерапию — обеспечивает дозированное сжатие тканей для стимулирования оттока лимфы от периферии к центру;

• пневмокомпрессию — способствует уменьшению отека за счет механического вытеснения избыточной жидкости из тканей.

Также высокую эффективность в лечении лимфостаза показывают:

• лазеротерапия — метод, основанный на использовании низкоинтенсивного лазерного излучения для улучшения микроциркуляции и стимуляции регенерации тканей;

• магнитотерапия — применение переменных или постоянных магнитных полей для снижения отечности и купирования болевого синдрома;

• электростимуляция — воздействие слабыми импульсными токами для активации мышечных сокращений.

Медикаментозное лечение

Медикаментозную терапию назначает и контролирует лечащий врач, который подбирает препараты, исходя из поставленных задач.

Флеботоники и венотоники:

• улучшают тонус венозной стенки и снижают растяжимость вен;

• уменьшают венозный застой и капиллярную проницаемость;

• улучшают реологические свойства крови.

Ангиопротекторы:

• укрепляют сосудистую стенку и снижают ее проницаемость;

• улучшают микроциркуляцию и трофику тканей;

• обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием;

• способствуют уменьшению отечного синдрома.

Энзимные препараты:

• оказывают противовоспалительное, противоотечное и фибринолитическое действие;

• уменьшают вязкость крови;

• снижают выраженность фиброза тканей;

• усиливают действие других лекарственных средств.

Антиагреганты:

• понижают адгезию и агрегацию тромбоцитов;

• минимизируют риск тромбообразования в условиях венозного застоя и замедленного кровотока.

Диуретики (мочегонные средства) применяются только при остром прогрессировании отека, короткими курсами и со строгим контролем диуреза.

Инъекционные методы лечения

При недостаточной эффективности пероральных препаратов применяется инъекционная терапия, которая позволяет увеличить концентрацию лекарственных веществ в очаге патологии.

Есть и другие показания к инъекционной терапии:

• выраженный фиброз тканей;

• быстрое прогрессирование заболевания;

• наличие осложнений;

• подготовка к хирургическому лечению.

В этих случаях для лечения лимфостаза флеболог назначает ферментные препараты и ангиопротекторы в инъекционной форме. 

Они:

• способствуют разрушению патологических белковых комплексов в межклеточном пространстве;

• снижают выраженность фиброзных изменений;

• уменьшают проницаемость капилляров и венул;

• оказывают комплексное противовоспалительное и противоотечное действие.

При прогрессирующих формах лимфостаза пациенту требуется хирургическое вмешательство.

Реконструктивные операции предполагают наложение лимфовенозных анастомозов и создание искусственных путей для оттока лимфы. А паллиативные — направлены на уменьшение конечности за счет удаления избыточной подкожной клетчатки и иссечения измененных кожных покровов и жировой ткани.

В любом случае хирургическое вмешательство требует тщательной предоперационной подготовки и длительного реабилитационного периода. А в ходе лечения врачам удается не только устранить косметические дефекты, но и восстановить функции лимфатической системы.

Показания и противопоказания к операции

Решение о необходимости хирургического вмешательства при лечении больных вторичным лимфостазом врач принимает только после тщательного обследования и оценки эффективности консервативной терапии.

Абсолютными показаниями к операции являются:

• быстрое прогрессирование лимфатического отека;

• развитие слоновости с выраженной деформацией конечности;

• рецидивирующие рожистые воспаления (более 3-4 эпизодов в год);

• формирование лимфатических свищей;

• прогрессирующий фиброз тканей с угрозой контрактур.

Также лимфолог может назначить операцию, если:

• комплексная терапия не дает результата в течение 6-12 месяцев;

• пациенту приходится на постоянной основе носить трикотаж высокой степени компрессии;

• на фоне лимфостаза развиваются грибковые и бактериальные инфекции.

Что касается противопоказаний, то хирургическое вмешательство запрещено пациентам:

• с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

• с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью;

• с острыми инфекционными заболеваниями;

• с онкологическими заболеваниями в стадии роста и метастазирования;

• с плохой свертываемостью крови;

• с гангреной конечности.

Дополнительный риск создают:

• пожилой возраст (старше 70 лет);

• сахарный диабет;

• ожирение III-IV степени.

В этих случаях решение о возможности и целесообразности хирургического вмешательства принимает консилиум врачей после полного обследования пациента и оценки соотношения риска и потенциальной пользы операции.

Подготовка и проведение операции

Предоперационная подготовка подразумевает проведение комплексного обследования пациента:

• клинический и биохимический анализы крови;

• коагулограмма и определение группы крови;

• УЗИ сосудов конечностей с допплерографией;

• МРТ/КТ (по показаниям).

Перед тем как начать лечение, пациентам с лимфостазом назначают:

• курс консервативной терапии для уменьшения отека (2-4 недели);

• санацию очагов инфекции;

• коррекцию сопутствующих заболеваний.

Операция занимает от 2 до 6 часов и состоит из нескольких этапов:

1. Премедикация (за 30-40 минут).

2. Общая или спинальная анестезия с установкой венозного доступа.

3. Проведение реконструктивных или паллиативных вмешательств.

4. Контроль гемостаза и дренирование раны.

5. Наложение асептической повязки.

6. Компрессия оперированной конечности.

Реабилитация

Послеоперационная реабилитация направлена на закрепление результатов хирургического лечения и условно делится на три периода:

1. Ранний (2-4 недели). Пациент соблюдает покой, принимает антибиотики и флеботоники, занимается пассивной гимнастикой под контролем инструктора ЛФК. 

2. Адаптационный (1-3 месяца). Больному предписано ношение трикотажа 2-3 класса компрессии, сеансы лимфодренажного массажа и постепенное увеличение физической активности.

3. Поддерживающий (пожизненно). Обязательным условием является ношение компрессионного трикотажа, уход за кожей и диспансерное наблюдение у флеболога (2-4 раза в год). 

Пациентам из группы риска врачи рекомендуют соблюдать меры профилактики, которые не позволят развиться лимфатическому отеку.

В этом списке:

1. Здоровый образ жизни. Речь идет о поддержании оптимальной массы тела, отказе от курения и алкоголя, избегании длительных статических нагрузок.

2. Гигиена и уход за кожей. Необходимо ежедневно совершать туалет кожных покровов, использовать увлажняющие средства с нейтральным pH и избегать термических воздействий (бань и саун).

3. Физическая активность. Это могут быть пешие прогулки, плавание, специальная гимнастика для улучшения лимфотока и даже дыхательные упражнения.

4. Профилактическое использование компрессии. Чтобы предотвратить развитие лимфостаза, при длительных перелетах и физических нагрузках лучше использовать компрессионный трикотаж 1 класса.

Можно ли полностью вылечиться от лимфостаза?

Достижение длительной ремиссии возможно только при раннем начале лечения. Но и после устранения всех симптомов пациентам будет назначено пожизненное ношение компрессионного трикотажа и соблюдение других профилактических мер.

Что опаснее с медицинской точки зрения — первичная или вторичная форма заболевания?

Первичный лимфостаз, будучи врожденной патологией, проявляет себя раньше, но характеризуется устойчивостью к терапии. Вторичная форма прогрессирует быстрее, но лучше поддается лечению (достаточно устранить причину заболевания). В обоих случаях опасность зависит от объема поражения и выбора правильной терапии.

Может ли лимфостаз пройти сам?

Нет, без терапии болезнь неизбежно прогрессирует. Даже при временном уменьшении отека все функциональные нарушения лимфатической системы сохраняются, что приводит к усугублению состояния пациента.

Теперь вы знаете, что такое лимфостаз, и почему так важно начать лечение на ранней стадии заболевания. Лимфатические отеки хорошо поддаются коррекции, если диагноз поставлен своевременно, поэтому при появлении стойких отеков и чувства тяжести в конечностях обратитесь за консультацией к флебологу. Специалисты клиники «СОВА» помогут подобрать эффективную терапию и сохранить качество жизни. Записывайтесь на прием по телефону горячей линии, на сайте или в мобильном приложении.