Атеросклеротическая болезнь сердца: симптомы, лечение, диагностика

Причины развития болезни нельзя свести к одному фактору — это результат сложного взаимодействия внутренних и внешних воздействий. Все начинается с нарушения липидного обмена, из-за чего в просвете артериальных сосудов образуются холестериновые бляшки. Они сужают кровеносное русло и нарушают циркуляцию крови, препятствуя поступлению кислорода и питательных веществ к жизненно важным органам. 

Ведущую роль при этом играют факторы риска развития атеросклероза, которые традиционно делятся на неуправляемые и управляемые. 

К первым относят:

• пол — согласно статистике, у мужчин заболевание развивается раньше, чем у женщин;

• возраст — риск значительно возрастает после 45-50 лет;

• наследственность — генетически детерминированные нарушения вызывают стойкое повышение холестерина и являются главной причиной атеросклероза в возрасте до 40 лет.

В списке управляемых факторов значатся:

1. Дислипидемия. Повышение уровня «плохого» холестерина (гиперлипидемия) и триглицеридов приводит к инфильтрации сосудистой стенки жировыми частицами.

2. Артериальная гипертензия (гипертония). Повышенное давление травмирует эндотелий, благодаря чему холестерин легко проникает в стенки сосудов и участвует в формировании атеросклеротических бляшек.

3. Курение. Смолы и никотин не только повреждают сосуды, но и усиливают воспаление, способствуют тромбообразованию и снижают уровень «хорошего» холестерина.

4. Сахарный диабет и инсулинорезистентность. Высокий уровень глюкозы токсичен для эндотелия.

5. Ожирение и неправильное питание. Причиной возникновения атеросклероза часто становится избыток калорий, насыщенных жиров, трансжиров и простых углеводов.

6. Гиподинамия. Малоподвижный образ жизни замедляет метаболизм, способствует быстрому набору веса и негативно влияет на липидный профиль.

На первых стадиях развития атеросклероза заболевание протекает бессимптомно (в субклинической форме) — просвет сосудов сужен незначительно, поэтому пациент не испытывает никакого дискомфорта, а обнаружить липидные отложения удается лишь случайно (например, в ходе профилактического обследования).

Симптомы атеросклероза проявляются лишь тогда, когда атеросклеротическая бляшка сужает просвет сосуда на 50% и более, ограничивая приток крови к миокарду. 

В этом случае у пациента наблюдается:

1. Стенокардия. При физическом или эмоциональном перенапряжении пациент ощущает сдавливающую, жгучую боль за грудиной. Она может распространяться в левое плечо, руку, область под лопаткой, иногда отдает в челюсть или шею. Приступ длится 2-15 минут и купируется нитроглицерином.

2. Одышка. Чувство нехватки воздуха возникает из-за того, что ослабленная сердечная мышца не может эффективно перекачивать кровь, что приводит к ее застою в сосудах легких и гипоксии.

3. Аритмии. Этот признак атеросклероза опасен сам по себе. Ишемия миокарда нарушает работу проводящей системы сердца, что может вызывать ощущение «перебоев» — сильного сердцебиения (тахикардии) или, наоборот, редкого пульса (брадикардии).

4. Повышенная утомляемость и слабость. Организм начинает «экономить» ресурсы, поэтому пациенты не могут выполнять привычную работу, быстрее устают, ощущают постоянный упадок сил.

При этом степень выраженности симптомов атеросклероза зависит от количества пораженных артерий и скорости прогрессирования заболевания. А наличие сопутствующих патологий (например, сахарного диабета и анемии) может существенно усугублять ее клинические проявления.

Поэтому у некоторых пациентов наблюдаются внесердечные признаки заболевания:

• при атеросклерозе артерий нижних конечностей — «перемежающаяся хромота» (сильная боль, которая возникает исключительно при ходьбе);

• при атеросклерозе церебральных сосудов — головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти и внимания;

• при атеросклерозе грудного отдела аорты — затрудненное глотание, охриплость голоса;

• при атеросклерозе брюшного отдела аорты — нарушение пищеварения, похудение;

• при развитии атеросклероза почечных артерий — стойкое повышение артериального давления.

Но основная опасность заболевания заключается в том, что болезнь часто никак себя не проявляет, пока не случится инфаркт или внезапная остановка сердца. Поэтому врачи стараются выявить атеросклероз до появления симптомов (например, в рамках профилактических обследований у групп риска). 

Развитие патологии проходит через последовательные этапы, которые отражают прогрессирующее поражение сосудистого русла. 

В современной классификации выделяют две стадии развития атеросклероза:

1. Субклиническая. Длительный период, охватывающий годы и даже десятилетия. На этой стадии в стенке сосуда образуется атеросклеротическая бляшка, но она не вызывает значимого сужения просвета (или он компенсируется развитием коллатерального кровотока). 

2. Симптомная. Эта стадия атеросклероза характеризуется гемодинамически значимым стенозом (сужение более 50-70% просвета), влекущим за собой хроническую ишемию внутренних органов. 

При этом формы заболевания классифицируются по локализации поражения:

1. Атеросклероз коронарных артерий — самая распространенная причина стенокардии и инфаркта.

2. Атеросклероз церебральных артерий — повышает риск ишемического инсульта и хронической дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Атеросклероз аорты — затрагивает грудной и брюшной отдел аорты (включая висцеральные ветви) и грозит развитием аневризмы.

4. Атеросклероз мелких артерий — характерен для пациентов с сахарным диабетом и гипертензией.

5. Атеросклероз почечных артерий — способен привести к вазоренальной гипертензии и ишемии почек.

6. Атеросклероз периферических артерий — в запущенных случаях приводит к трофическим язвам и гангрене.

7. Атеросклероз висцеральных ветвей аорты — приводит к хронической ишемии органов пищеварения.

Также атеросклероз затрагивает мезентериальные и подвздошные артерии, нарушая кровоснабжение кишечника, органов малого таза и ног.

Возможные осложнения

Не менее важно поговорить о том, чем опасен атеросклероз. 

Критическое сужение артерии из-за атеросклеротической бляшки и острая тромботическая окклюзия в месте ее разрыва рискуют привести к:

1. Инфаркту миокарда. Возникает вследствие разрыва холестериновой бляшки в коронарных сосудах с последующим формированием тромба и полном перекрытии одной из артерий. 

2. Ишемический инсульт. Основная причина — закупоривание артерии, приводящее к нарушению мозгового кровообращения и гибели участков ткани.

3. Гангрена нижней конечности. Развивается при тромбозе на фоне атеросклероза артерий ног и без экстренного экстренной операции может привести к ампутации..

4. Нестабильная стенокардия. Является предвестником инфаркта и характеризуется усилением или появлением болей из-за надрыва атеросклеротических бляшек и начавшегося пристеночного тромбоза.

Без своевременной диагностики и лечения атеросклероза кровеносных сосудов сердца у пациента могут сформироваться и другие хронические осложнения:

• сердечная недостаточность из-за длительного «голодания» и рубцевания миокарда;

• желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий;

• аневризма аорты с высоким риском ее разрыва;

• дисциркуляторная энцефалопатия (постепенное угасание функций мозга);

• вазоренальная гипертензия и т.д.

Диагностика атеросклероза носит многоуровневый характер и направлена не только на подтверждение факта наличия бляшек в стенках сосудов, но и на оценку их влияния на кровоснабжение сердца.

Клинико-лабораторное обследование

• соберет анамнез;

• уточнит характер боли и условия ее возникновения;

• выяснит семейную историю и т.д.

После этого врач назначит липидограмму — анализ, который показывает не только уровень холестерина, но и соотношение липопротеинов низкой/высокой плотности, а также концентрацию триглицеридов в крови. Результаты обследования позволяют специалисту определить метаболическую причину атеросклероза и понять, в какую сторону двигаться дальше. 

Инструментальная визуализация

Инструментальные методы позволяют перейти от предположений к точной визуализации того, как атеросклероз поражает стенки сосудов:

1. Электрокардиография (ЭКГ) в покое и под нагрузкой. Показывает последствия ишемии миокарда и выявляет скрытую коронарную недостаточность.

2. Эхокардиография (ЭхоКГ). Позволяет увидеть зоны гипокинеза и оценить контрактильную функцию миокарда, работу клапанов и размеры камер сердца. 

3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Регистрирует эпизоды безболевой ишемии и нарушения сердечного ритма, которые являются важными симптомами атеросклероза.

4. Стресс-эхокардиография. Представляет собой УЗИ сердца под физической или фармакологической нагрузкой. Помогает выявить те участки миокарда, которые получают недостаточно крови в условиях повышенной потребности в кислороде.

5. Компьютерная томография сердца. Применяется при диагностике коронарного атеросклероза, поскольку позволяет оценить наличие, расположение и степень кальцификации бляшки в сосудах, а также измерить толщину ее стенок.

Как победить атеросклероз? Борьба с этим заболеванием строится на трех базовых принципах:

• устранение причин для развития атеросклероза;

• медикаментозная стабилизация пациента (при уже существующих атеросклеротических бляшках); 

• восстановление нормального кровотока в поврежденных сосудах (хирургическим методом).

При этом основная задача терапии — не добиться полного излечения, а взять заболевание под контроль, замедлить его прогрессирование и улучшить качество и продолжительность жизни пациента.

Диагностика и лечение атеросклероза ложится на плечи врача-кардиолога, который:

• устанавливает диагноз;

• решает, чем и как лечить атеросклероз сосудов;

• осуществляет пожизненное наблюдение за пациентом;

• корректирует план терапии, отталкиваясь от состояния больного.

Также в ходе лечения атеросклероза может потребоваться консультация смежных специалистов:

• диетолога — для разработки персонализированного рациона питания, направленного на нормализацию липидного профиля и массы тела;

• эндокринолога — для коррекции сахарного диабета и метаболических нарушений;

• физиотерапевта — для составления безопасной программы реабилитации;

• невролога — для коррекции состояний после перенесенного инсульта.

Консервативное лечение призвано остановить или максимально замедлить прогрессирование заболевания, а потому направлено на основные факторы риска и механизмы развития атеросклероза. 

Этот подход не предполагает хирургического вмешательства и включает два взаимосвязанных компонента: 

• коррекцию образа жизни и ежедневных привычек;

• прием медикаментов.

Коррекция привычек и образа жизни

Обязательный этап лечения и профилактики атеросклероза, который нацелен на борьбу с контролируемыми факторами риска.

Во-первых, диетотерапия. Назначается с целью нормализации уровня липидов в крови и коррекции избыточной массы тела. 

Подразумевает ограничение:

• насыщенных жиров (жирное мясо, сливочное масло);

• трансжиров (фаст-фуд, кондитерские изделия);

• соли;

• простых углеводов.

Вместо этого рацион обогащается растительной клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые) и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

Во-вторых, дозированные физические нагрузки. Регулярные аэробные упражнения (например, ходьба или плавание) улучшают функцию эндотелия сосудов, повышают чувствительность тканей к инсулину, способствуют снижению артериального давления и понижению уровня «плохого» холестерина. 

В-третьих, полный отказ от курения. Смолы и никотин считаются самыми агрессивными факторами риска атеросклероза, поскольку усиливают окислительный стресс, способствуют тромбообразованию и многократно ускоряют процесс формирования холестериновой бляшки в сосуде.

Медикаментозная терапия

При консервативном лечении атеросклероза врач назначает препараты, направленные на коррекцию биохимических нарушений и защиту сердечно-сосудистой системы:

1. Антиагреганты. Разжижают кровь и препятствуют адгезии тромбоцитов на атеросклеротической бляшке, предотвращая тем самым окклюзию сосуда.

2. Гиполипидемические препараты. Подавляют выработку холестерина в печени, снижают уровень ЛПНП  и обладают противовоспалительным и стабилизирующим действием.

3. Антигипертензивные препараты. Нормализуют артериальное давление, уменьшая нагрузку на сердце и предотвращая повреждение сосудов.

4. Антиангинальные средства. Купируют и предотвращают приступы стенокардии, улучшая переносимость физических нагрузок.

Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения атеросклероза магистральных артерий и мелких сосудов, к которому прибегают в двух случаях: когда консервативная терапия исчерпала свои возможности или изначально неэффективна из-за анатомических особенностей поражения. Основная задача врача в такой ситуации — быстро восстановить адекватный кровоток к миокарду, устранить кислородное голодание и предотвратить инфаркт. 

Показания и противопоказания к операции

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимает консилиум врачей на основании комплексной оценки состояния пациента и результатов обследования. 

Экстренную операцию проводят в двух случаях:

• развитие острого коронарного синдрома в сочетании с технической возможностью быстрого восстановления кровотока;

• острая окклюзия стента или шунта.

Плановыми показаниями к лечению атеросклероза хирургическим методом являются:

• гемодинамически значимый стеноз (сужение >70-75%) ствола левой коронарной артерии;

• множественное поражение коронарного русла (когда атеросклероз затронул сосуды в нескольких бассейнах);

• прогрессирующая стенокардия III-IV класса (обычно на этом этапе атеросклероза медикаментозная терапия уже неэффективна).

Что касается противопоказаний, то к ним относят:

• диффузное поражение дистальных отделов коронарных артерий, когда из-за отсутствия подходящего участка сосуда технически невозможно наложить шунт или установить стент;

• тяжелые сопутствующие заболевания (например, терминальная стадия онкологии и неконтролируемые злокачественные аритмии);

• необратимая тяжелая дисфункция левого желудочка без признаков жизнеспособного миокарда, когда восстановление кровотока не улучшит функцию сердца.

Врачи также выделяют относительные противопоказания, требующие предварительной коррекции:

• декомпенсированные заболевания (почечная, печеночная или дыхательная недостаточность);

• острые эпизоды нарушения кровотока в головном мозге (не позже 1-3 месяцев в анамнезе);

• активная системная инфекция или сепсис;

• выраженные коагулопатии;

• аллергия на контрастные вещества или компоненты стентов.

Подготовка к операции

Подготовка к операции начинается с комплексного обследования, которое включает:

• общий и биохимический анализы крови;

• коагулограмму;

• анализ на инфекции;

• коронарную ангиографию для визуализации пораженных артерий;

• ЭхоКГ для оценки функции и структуры сердца;

• УЗИ сосудов;

• рентген грудной клетки;

• консультации эндокринолога и невролога (при наличии фоновых заболеваний).

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием

Малоинвазивная процедура, которая выполняется в специальной рентген-операционной. При этом пациент находится в сознании и может общаться с врачом. 

Процедура длится от 30 минут до 2 часов и состоит из нескольких этапов:

• через маленький прокол в артерию вводится интродьюсер (пластиковая трубка);

• по нему к сердцу проводят тонкий катетер;

• когда его конец достигает устья суженной коронарной артерии, врач вводит контрастное вещество, чтобы визуализировать все поврежденные сосуды;

• к месту, где атеросклероз сужает просвет артерий, по проводнику доставляют сложенный баллон со стентом;

• баллон раздувается, раздавливая атеросклеротическую бляшку и вжимая стент в стенку сосуда;

• после этого врач извлекает баллон и катетер, а на место пункции накладывает давящую повязку.

В результате этой процедуры атеросклеротическая бляшка удаляется, а стент остается, предотвращая повторное сужение сосудов.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Открытая полостная операция на работающем сердце (техника OPCAB) или с применением аппарата искусственного кровообращения. Она проводится под общим наркозом и длится от 3 до 6 часов.

Чтобы получить доступ к сердцу, хирург выполняет срединную стернотомию (продольное рассечение грудины) и выделяет сосуды-трансплантаты для шунтов (внутреннюю грудную артерию и/или подкожную вену с ноги).

После этого врач:

• один конец шунта подшивает к аорте;

• другой — к коронарной артерии (ниже того места, где атеросклероз поразил такие артерии и полностью перекрыл естественный кровоток).

По сути, хирург создает для крови новый путь — в обход закупоренного холестериновыми бляшками сосуда. После этого тщательно проверяет проходимость всех шунтов, ушивает грудную клетку и фиксирует грудину специальными скобами или проволокой. 

По окончании операции пациент переводится в отделение реанимации на 1-2 суток для круглосуточного мониторинга, а затем в кардиохирургическое отделение. В среднем госпитализация занимает 7-14 дней.

Реабилитация

Реабилитация призвана восстановить физические силы пациента и вернуть его к полноценной жизни. 

Первые недели после операции больному показана:

• физическая активизация — дыхательная гимнастика, ходьба по палате и отделению;

• медикаментозная поддержка — антиагрегантная терапия для профилактики тромбоза и статины, призванные стабилизировать атеросклеротические бляшки в других сосудах;

• контроль состояния — отслеживание показателей ЭКГ, артериального давления и скорости заживления послеоперационной раны.

Поскольку в основе патогенеза атеросклероза лежат как управляемые, так и неуправляемые факторы, эффективная профилактика строится на максимальном воздействии на те аспекты жизни человека, которые поддаются коррекции.

Зная, с чего начинается атеросклероз и что ускоряет его развитие, специалисты рекомендуют:

• формировать здоровые привычки с молодого возраста;

• поддерживать физическую активность и движение;

• регулярно посещать кардиолога и следить за артериальным давлением, уровнем холестерина и глюкозы;

• поддерживать нормальную массу тела.

Теперь вы знаете, что такое атеросклероз, и какие факторы могут ускорить его развитие. А значит, сможете сделать осознанные шаги на пути к здоровому образу жизни. Если же вы заметили первые симптомы заболевания или боитесь, что холестериновые бляшки уже начали свою разрушительную «работу», запишитесь на прием к кардиологу по телефону, онлайн или через мобильное приложение. 

Специалисты клиники «СОВА» проведут тщательное обследование и сделают все возможное, чтобы атеросклеротическая болезнь не стала причиной серьезных осложнений.