Аппендицит: симптомы, лечение, диагностика

Для понимания процесса развития болезни, стоит знать, что такое аппендикс и отчего он способен воспаляться. Это узкий отросток слепой кишки, с одним входом и напоминающий червяка. Из-за того, что эта узкая часть является тупиковой, он становится особенно уязвим. Из-за местного отека или попадания инородного тела образуется замкнутая полость, создающая благоприятные условия для размножения бактерий. Усиливающийся отек блокирует приток крови, что ускоряет воспалительный процесс.

Одна из самых распространенных причин развития аппендицита — закупорка (обструкция) просвета, спровоцированная:

• копролитами — так называются частицы кала повышенной плотности;
• паразитами — как сами гельминты, так и их личинки (особенно характерен для детей);
• гиперплазией фолликулов — значительное увеличение лимфоидной ткани на фоне инфекций;
• инородным телом — попадание мелких неперевариваемых объектов (чаще всего косточек от фруктов и шелухи от семечек).

Есть и иные причины появления острого аппендицита:

1. Инфекционно-иммунологический фактор. Обструкция создает идеальные условия для размножения бактерий, которые в норме населяют кишечник. Начинается воспаление аппендикса, которое быстро прогрессирует и приводит к нарушению кровотока и формированию замкнутого гнойного очага.
2. Сосудистый и нейрогенный факторы. При сужении артерий, питающих отросток, наблюдается нехватка кислорода (иными словами ишемия), что значительно ослабляет защитную функцию слизистой и облегчает задачу для заселения бактерий.

Что касается предрасполагающих факторов, то специалисты отмечают:

• неправильные пищевые привычки — дефицит клетчатки провоцирует запоры и образование каловых камней; 
• анатомические нюансы, такие как перекруты, узкий просвет входа, изгибы.

Таким образом, причины развития острого аппендицита — целый каскад событий, где обструкция просвета играет роль спускового крючка для бактериального воспаления.

Заболевание не развивается молниеносно — его проявления следуют определенной логике, что делает клиническую картину узнаваемой. Именно последовательность и характер симптомов позволяют врачу отличить это заболевание от других состояний, также сопровождающихся болью в брюшной полости.

Первые признаки аппендицита

Распознать болезнь в самом начале самостоятельно практически невозможно, поскольку первые признаки аппендицита у взрослых неспецифичны и стерты:

• внезапная потеря аппетита;
• чувство дурноты, которое возникает волнообразно;
• слабость, ощущение «разбитости» и беспричинная раздражительность.

При этом боль тупой, неинтенсивный характер и возникает совсем не там, где расположен аппендикс. Обычно пациент испытывает неприятные ощущения «под ложечкой» или в центре живота (вокруг пупка). Однако уже через 2-6 часов боль начинает смещаться в сторону правой подвздошной области, где становится постоянной, ноющей или давящей — этот феномен известен как симптом Кохера и становится важным диагностическим критерием.

Один из показательных признаков острой формы аппендицита — боль, которая возрастает при ходьбе (особенно вниз по лестнице), натуживании живота во время кашля или чихания, а также в положении лежа на левой стороне. 

Постепенно к этим симптомам добавляются другие проявления:

• одно- или двукратная рвота, которая не приносит облегчения (в отличие от тошноты при отравлении);
• повышение температуры до 37,1-38,0 °C (у детей аппендицит часто сопровождается лихорадкой);
• отсутствие возможности дефекации из-за пареза кишечника (нарушении его перистальтики), но также возможен однократный жидкий стул;
• навязчивые позывы к мочеиспусканию (если аппендикс расположен вблизи мочевого пузыря и/или мочеточника);
• ложные позывы к дефекации (тенезмы).

Особенности течения заболевания у детей связаны с анатомо-физиологическими факторами: большим сальником, который слабо развит и не может эффективно отграничить воспаление, а также с бурной реакцией организма.

У большинства людей аппендикс направлен вниз, в полость малого таза. Симптоматика имеет устойчивый сценарий, который характеризуется последовательной миграцией болевых ощущений из верхних отделов живота или околопупочной зоны с последующей фиксацией в правой подвздошной области. Однако в 30% случаев аппендикс имеет нетипичное расположение, что кардинально меняет картину заболевания и затрудняет его диагностику:

• Ретроцекальное расположение (за слепой кишкой). Ощущения размыты и «гуляют» по всему телу — отдают то в поясницу, то в ногу, то в правый бок ближе к печени. В этом случае аппендицит имеет схожие симптомы с пиелонефритом и другими болезнями мочевыделительной системы.
• Подпеченочное расположение. При такой анатомии аппендикс ориентирован краниально (вверх), достигая зоны печени. У пациента болит справа (в подреберье), что делает клинику практически неотличимой от острого холецистита или обострения язвы 12-перстной кишки.
• Тазовое расположение. Болевой синдром концентрируется в надлобковой области с иррадиацией в промежность и ампулу прямой кишки. Клиническую картину дополняют дизурические расстройства: учащенные, болезненные позывы к мочеиспусканию. Поскольку такой симптом аппендицита чаще наблюдается у женщин, врачу необходимо исключить гинекологическую патологию (аднексит или апоплексию яичника).
• Левостороннее расположение аппендикса. Крайне редкий вариант, возможный при обратном (зеркальном) расположении органов или чрезмерной подвижности толстой кишки.

Если аппендицит лопнул, клиническая картина разворачивается по следующему сценарию:

• Приступ режущей, практически нестерпимой боли. Ощущается в момент прорыва гнойного содержимого и каловых масс из отростка в свободную брюшную полость.
• Кратковременное ослабление боли (примерно через 1-2 часа после перфорации). Это крайне коварный признак, который пациент может ошибочно принять за улучшение состояния. Однако снижение болевого синдрома связано с отмиранием (некрозом) нервных окончаний в стенке лопнувшего аппендикса.
• Трансформация боли. Спустя какое-то время боль возвращается с новой силой, но теперь она носит разлитой, постоянный и мучительный характер и охватывает весь живот.

В этот момент состояние пациента резко ухудшается, и проявляются симптомы разрыва аппендикса:

• заторможенность и спутанность сознания;
• тахикардия (учащение пульса до 100-120 ударов в минуту и более);
• гипертермия или гипотермия;
• частая рвота, после которой не становится легче;
• выраженная ригидность («каменная» твердость) мышц передней брюшной стенки;
• заметное увеличение живота в объеме из-за скопления газов (паралич кишечника).

При медленном надавливании на брюшную стенку и резком отпускании руки возникает пронзительная боль (положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Черты лица пациента заостряются, его кожа становится бледной и покрывается холодным липким потом (так называемая «маска Гиппократа»).

Течение острого типичного аппендицита — каскад необратимых изменений, который запускает воспаление слизистой оболочки. Без должной терапии этот процесс распространяется на более глубокие ткани — подслизистый слой, мышечную оболочку и, наконец, висцеральную брюшину.

• Катаральная стадия. Это воспалительные изменения аппендикса, которые охватывают поверхностный, слизистый слой в первые 6-12 часов с начала заболевания. Отросток немного увеличивается в размерах, а его серозная оболочка тускнеет. Также может наблюдаться полнокровие сосудов и скопление серозного экссудата в просвете. При катаральной форме аппендицита патологический процесс теоретически обратим. Если человек не распознает симптомы болезни и не обращается за медицинской помощью вовремя, воспаление продолжает развиваться.
• Флегмонозная стадия. Через 12-24 часа гнойное воспаление охватывает все слои стенки отростка. Аппендикс значительно увеличивается и приобретает багрово-синюшный цвет. На его поверхности появляются фибриновые наложения, в просвете — гной с неприятным запахом, а в брюшной полости — мутный выпот (серозный или гнойный). Это самый разгар болезни, когда у пациента проявляются все симптомы, характерные для острого аппендицита. Именно в этот момент врач может диагностировать заболевание и назначить плановую операцию.
• Гангренозная стадия. На вторые-третьи сутки (48-72 часа) происходит некроз (на всем протяжении отростка или его отдельных участках). Ткани приобретают грязно-зеленый или черный цвет, напоминающий глубокий ожог, становятся рыхлыми и легко рвутся. Также воспаление распространяется на окружающие ткани (обычно брыжейку и слепую кишку). Если у пациента диагностируют острый осложненный аппендицит, операцию проводят в срочном порядке, после чего назначают больному мощную антибактериальную терапию (чтобы избежать нагноения раны и формирования абсцессов).
• Перфоративная стадия. Может наступить в любой момент, поскольку является результатом гангренозных изменений. На этой стадии аппендицита некротизированная стенка отростка не выдерживает давления и разрывается, из-за чего инфицированное содержимое (гной и каловые массы) попадают в брюшную полость. На фоне этого развивается разлитой перитонит — состояние, напрямую угрожающее жизни пациента и требующее проведения экстренной обширной операции.

Если аппендицит не начать лечить, как только он перейдет в острую стадию, локальное воспаление быстро трансформируется в распространенный гнойный процесс и становится причиной опасных осложнений:

• Перитонит. Возникает при разрыве воспаленного аппендикса и вызывает необратимые изменения в организме. У пациента развивается септический шок и нарастает полиорганная недостаточность — сердце не может перекачивать кровь, в печени нарушаются обезвреживающая и синтетическая функции, почки перестают вырабатывать мочу, а легкие — насыщать кровь кислородом. Органы отказывают один за другим, и даже при проведении экстренной операции остается риск летального исхода.
• Аппендикулярный инфильтрат. В ответ на воспаление организм пытается отграничить патологический очаг, чтобы не допустить его распространение. Сальник, петли кишечника и брыжейка спаиваются с аппендиксом, образуя плотный, болезненный конгломерат. В этом случае удалить аппендикс в экстренном порядке не получится — пациенту назначают консервативное лечение для рассасывания инфильтрата и делают операцию только через 1,5-2 месяца.
• Аппендикулярный абсцесс. Может сформироваться в малом тазу, под диафрагмой или между петлями кишечника (как на фоне инфильтрата, так и после перфорации аппендикса). Проявляется выраженной интоксикацией, лихорадкой с ознобом, усилением боли. В этом случае пациенту требуется немедленное вскрытие и дренирование гнойника (под контролем ультразвука).
• Пилефлебит. Относится к редким, но катастрофическим осложнениям острого аппендицита, при котором гнойный тромбофлебит по венозным сосудам брыжейки распространяется на крупные вены (верхнюю брыжеечную и воротную). Характеризуется молниеносным течением, гектической лихорадкой, желтухой и развитием печеночной недостаточности.
• Сепсис. Крайняя степень генерализации инфекции, при которой бактерии и токсины массово проникают в кровоток. Это приводит к тотальной интоксикации организма, нарушению работы всех органов и систем и образованию вторичных гнойных очагов в легких, почках, сердце, мозге. Сепсис характеризуется критическим состоянием пациента и без своевременной интенсивной терапии в условиях реанимации приводит к летальному исходу.

При появлении тревожных сигналов (особенно боли в правой нижней части живота) не нужно записываться на плановый прием в поликлинику — нужно немедленно вызвать скорую помощь и быстрее попасть в кабинет хирурга.

Именно этот специалист обладает достаточной квалификацией, чтобы:

• выявить признаки аппендицита у женщин и мужчин;
• провести дифференциальную диагностику;
• интерпретировать результаты обследования;
• принять окончательное решение о необходимости и срочности операции.

Поскольку специфического теста на аппендицит не существует, а состояние пациента требует быстрого принятия решений, врач использует комбинацию методов, чтобы подтвердить или исключить диагноз:

1. Во-первых, сбор анамнеза. Хирург детально выясняет характер жалоб: начало появления симптомов, интенсивность и характер боли, наличие тошноты, рвоты и других проявлений.
2. Во-вторых, физикальное обследование. Оно включает в себя пальпацию живота (для выявления локальной болезненности, раздражения брюшины и непроизвольного сокращения ее мышц) и проверку специфических симптомов. Обычно боль справа усиливается, если лечь на левый бок (положительный симптом Ситковского), если в этом же положении прощупать правую подвздошную зону (симптом Бартомье-Михельсона), при толчках в левой половине живота, вызывающих смещение газов (симптом Ровзинга), при проведении рукой сверху вниз к месту воспаления («симптом рубашки» или Воскресенского), при попытке поднять прямую правую ногу (симптом Образцова), при перкуссии (постукивании) воспаленного участка (симптом Раздольского).
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Подозрение на аппендицит, возникшее после осмотра, является прямым показанием к углубленному обследованию.

Врач назначает:

• Общий анализ крови. Для этого состояния характерно повышение уровня лейкоцитов (вплоть до 14-18 тыс/мкл), увеличение в крови доли незрелых (палочкоядерных) и юных форм нейтрофилов, изменение СОЭ. Эти изменения подтверждают наличие острого воспалительного процесса, но не указывают на его точную локализацию.
• УЗИ. Часто используется для диагностики острого аппендицита, поскольку позволяет визуализировать признаки заболевания: утолщение стенки (>3 мм), увеличение диаметра (>7 мм), неперистальтирующую несжимаемую трубчатую структуру, наличие свободной жидкости. Более того, с помощью УЗИ удается исключить другие причины болей справа внизу живота (например, патологию почек или гинекологические проблемы) и точно определить место воспаления.
• КТ. Применяется в сложных диагностических случаях: у пациентов с ожирением, при атипичном расположении аппендикса или для выявления возникших осложнений.
• Если неинвазивные методы не дали ясного результата, хирург проводит диагностическую лапароскопию и через небольшой прокол вводит в брюшную полость небольшую видеокамеру. Это позволяет осмотреть аппендикс, оценить степень его воспаления и состояние других органов. При подтверждении диагноза процедура сразу переходит в лапароскопическую аппендэктомию.

Основным и единственно верным путем решения проблемы является хирургическое удаление аппендицита. 

Консервативное лечение (например, антибиотиками) — лишь временная и вынужденная мера:

• при сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате, когда операция опасна и/или технически невозможна;
• в ходе подготовки к малоинвазивному дренированию уже существующего аппендикулярного абсцесса.

Единственным способом навсегда избавиться от аппендицита является операция по удалению червеобразного отростка (аппендэктомия). Она проводится всем пациентам, независимо от пола, возраста и состояния здоровья.

При этом абсолютных противопоказаний к вмешательству практически не существует — хирургия становится единственным способом спасти жизнь пациента. Краткая отсрочка возможна лишь в исключительных случаях (например, для стабилизации больного, находящегося в агональном состоянии).

Подготовка к экстренной аппендэктомии занимает минимум времени и включает в себя:

• опорожнение мочевого пузыря;
• промывание желудка (иногда);
• премедикацию (по показаниям).

Лапароскопия при аппендиците проводится под анестезией, длится от 30 минут до 1 часа и проходит в несколько стадий:

• хирург делает 3-4 прокола в животе, после чего вводит через них видеокамеру и специальные манипуляторы;
• следя за своими действиями на мониторе, врач пересекает воспаленный отросток и аккуратно ушивает его культю;
• хирург извлекает удаленный аппендикс через один из проколов и накладывает швы.

Это стандартная операция, которая проводится при лечении больных острым аппендицитом и обладает массой преимуществ:

• низкая травматичность;
• минимальный срок госпитализации (до 3 дней);
• низкий риск инфекции раны и образования спаек;
• отличный косметический результат.

В этом случае врач:

• делает косой разрез по Волковичу-Дьяконову (длиной 5-7 см) в правой подвздошной области;
• послойно рассекает ткани, чтобы получить доступ к воспаленному отростку и вырезать его;
• перевязывает его брыжейку и кровеносные сосуды;
• выполняет резекцию аппендикса, а оставшуюся культю погружает в стенку слепой кишки;
• санирует брюшную полость антисептическим раствором;
• устанавливает дренажную трубку для оттока воспалительной жидкости;
• послойно ушивает рану, минимизируя размер будущего шрама.

Поскольку аппендицит требует оперативного лечения, скорость восстановления пациента зависит от выбранного вмешательства:

• после лапароскопии пациента выписывают на 1-3 сутки, а уже через 7-10 дней он может вернуться к привычному образу жизни (с ограничением на физическую работу и спорт в течение 3-4 недель);
• после открытой операции выписка откладывается на 5-8 сутки, а на полное восстановление уходит не менее 4-6 недель (с запретом на поднятие тяжестей до 2-3 месяцев).

Поскольку причины острого аппендицита до конца не управляемы, предотвратить развитие заболевания практически невозможно. Существуют лишь общие рекомендации, направленные на поддержание здоровья желудочно-кишечного тракта и укрепление иммунитета.

К ним относят:

• Питание с высоким содержанием клетчатки. Достаточное количество пищевых волокон способствует нормальной перистальтике кишечника и уменьшает вероятность образования каловых камней.
• Поддержание водного баланса. Употребление достаточного количества жидкости имеет огромное значение для нормальной консистенции кишечного содержимого и профилактики запоров.
• Своевременное лечение инфекций. Особое внимание следует уделять санации очагов (например, при кариесе) и контроле заболеваний ЖКТ.
• Но самое важное — ответственное отношение к любым ощущениям в животе. Поскольку предотвратить острый неосложненный аппендицит невозможно, задача пациента — не заниматься самолечением дома, а немедленно обратиться за помощью и пройти назначенные исследования.

Теперь вы знаете, что такое аппендицит, и почему опасно игнорировать боль в животе. Каждая минута может иметь решающее значение для вашего здоровья, поэтому при появлении тошноты или напряжении мышц брюшины следует немедленно обратиться в клинику «СОВА» и пройти комплексное обследование. Наши хирурги поставят точный диагноз, подберут оптимальную схему лечения и помогут избежать опасных осложнений.