Аногенитальные бородавки: симптомы, лечение, диагностика

Непосредственной причиной появления аногенитальных бородавок является инфицирование ВПЧ с его последующей активной репликацией в клетках эпителия и слизистых оболочек.

В большинстве случаев заражение происходит при любом виде незащищенного полового контакта. При этом презерватив значительно снижает, но не исключает риск передачи ВПЧ, поскольку вирус может находиться на участках, не закрытых латексом (например, в лобковой области или мошонке).

Кроме того, инфицированная мать может передать вирус новорожденному во время прохождения по родовым путям, что приводит к развитию ювенильного респираторного папилломатоза у ребенка. Поэтому наличие обширных наростов во влагалище является показанием для обсуждения метода родоразрешения.

При этом ВПЧ может годами существовать в организме и никак себя не проявлять. 

Активацию вируса и начало роста аногенитальных кондилом провоцируют:

• стойкое снижение иммунитета — хронический стресс, переутомление, недосыпание, авитаминоз, жесткие диеты;

• перенесенные острые заболевания — тяжелые инфекции (грипп, пневмония), обострения хронических болезней, хирургические вмешательства;

• иммуносупрессивные состояния — ВИЧ, прием иммуносупрессантов и лучевая терапия;

• гормональные перестройки и дисбаланс — беременность, менопауза, прием оральных контрацептивов;

• микротравматизация кожи и слизистых — повреждения во время грубых половых актов, депиляции, ношения тесного синтетического белья;

• наличие иных инфекций в аногенитальной зоне — инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, гонорея, герпес, трихомониаз), бактериальный вагиноз и кандидоз.

Клиническая картина во многом зависит от типа вируса, локализации и вида новообразований. 

Обычно папилломы на гениталиях проявляются как:

• мягкие, подвижные выросты на тонкой ножке;

• куполообразные узелки с гладкой поверхностью;

• пятна на слизистой и коже (серовато-белые, розовые, красные или пигментированные).

При этом у женщин бородавки чаще локализуются на половых губах (больших и малых), в преддверии влагалища, вокруг клитора и уретры. Поражения также могут быть на стенках влагалища и шейке матке, но они обнаруживаются только на гинекологическом осмотре. 

У мужчин аногенитальными бородавками обычно покрывается головка полового члена (особенно венечная борозда), уздечка, внутренний листок крайней плоти. Чуть реже образования появляются на мошонке, в паху и вокруг ануса.

Также пациент наблюдает:

• зуд и жжение в аногенитальной области;

• ощущение инородного тела и влажности;

• кровоточивость (если случайно травмировать кондиломы или аногенитальные наросты);

• боль при половом акте;

• затруднение мочеиспускания или дефекации (при больших размерах половых бородавок в области уретры или анального канала).

Развитие генитальных бородавок проходит в несколько стадий:

1. Инфицирование и латентный (скрытый) период. Вирус внедряется в базальные клетки эпителия и существует в эписомальной форме. В 80-90% случаев иммунная система подавляет его активность, поэтому симптомы заболевания не проявляются, хотя человек становится носителем ВПЧ и может передавать его половым партнерам. При этом период инкубации может длиться от нескольких недель до многих лет.

2. Стадия продуктивной вирусной инфекции и начальных проявлений. Под воздействием провоцирующих факторов вирус активизируется и начинает активно размножаться в клетках. Появляются первые, часто малозаметные папилломы на половых губах или головке полового члена. 

3. Стадия роста и распространения. Активность вируса нарастает, что сопровождается прогрессированием уже существующих элементов (единичные узелки увеличиваются, а близко расположенные выросты сливаются в обширные бляшки) и появлением новых венерических бородавок.

4. Стадия осложнений. Длительно существующие и травмируемые образования создают почву для воспаления (из-за присоединения бактериальной или грибковой инфекции), образования болезненных язв (из-за нарушения кровоснабжения), формирования гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна и озлокачествления образования.

При этом генитальные или вагинальные папилломы могут принимать различные морфологические формы:

1. Остроконечные кондиломы. Мягкие, пальцевидные выросты на тонкой ножке. По форме напоминают сосочек или «петушиный гребень».

2. Папулезные бородавки. Плотные, куполообразные узелки диаметром 1-4 мм. Располагаются на ороговевшем эпителии (кожа лобка, ствол полового члена, наружные половые губы).

3. Пятна. Плоские или слегка приподнятые изменения. Чаще всего локализуются на шейке матки, стенках влагалища, головке полового члена. Плохо заметны при самоосмотре.

4. Внутриэпителиальная неоплазия (также известна как болезнь Боуэна). Проявляется в виде единичных, медленно растущих, четко очерченных бархатистых бляшек красного или коричневого цвета. Связана с высокоонкогенными типами ВПЧ.

5. Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна. Редкая, но агрессивная форма заболевания. Представляет собой крупную (до 10-20 см в диаметре), быстро увеличивающуюся опухоль с инвазивным ростом в глубокие ткани. 

Возможные осложнения

Несмотря на то, что аногенитальные кондиломы относятся к доброкачественным образованиям, их длительное игнорирование приводит к серьезным осложнениям:

• хроническое воспаление — из-за постоянной травматизации или ущемления папиллом на гениталиях (бельем или при половых контактах) кожа становится отечной и болезненной, появляется стойкое покраснение и мацерация;

• бактериальное или грибковое инфицирование — микротравмы становятся «входными воротами» для патогенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, грибков), которые распространяются по лимфатическим путям и могут привести к сепсису;

• кровотечение — кровеносные сосуды в аногенитальных кондиломах расположены на поверхности, а потому могут повреждаться даже при незначительном давлении на кожу;

• фимоз и парафимоз у мужчин — крупные наросты механически сужают отверстие крайней плоти и делают обнажение головки болезненным или невозможным;

• обструкция (нарушение проходимости) — массивные конгломераты интимных бородавок могут затруднять мочеиспускание, вызывать боль при дефекации и даже делать невозможным половой акт.

Что касается онкологических рисков, то:

• присутствие высокоонкогенных типов ВПЧ на фоне хронического воспаления, вызванного кондиломами или генитальными бородавками, увеличивает вероятность диспластических изменений;

• длительно существующий очаг воспаления приводит к постоянному повреждению ДНК клеток, что может стать дополнительным толчком к злокачественной трансформации образования.

Также стоит упомянуть о психоэмоциональных последствиях для пациента:

• выраженный косметический дефект вызывает чувство стыда и неуверенности в себе;

• хронический стресс приводит к развитию депрессивных и тревожных расстройств;

• снижение либидо, вагинизм (у женщин) и эректильная дисфункция (у мужчин) вызывает стойкие психосексуальные дисфункции, которые могут сохраняться даже после удаления генитальных папиллом.

Диагностика начинается с визуального осмотра интимной зоны, в том числе кожных складок и слизистых. 

При этом:

• у мужчин проводится уретроскопия для проверки мочеиспускательного канала (по необходимости);

• для женщин обязателен гинекологический осмотр, который позволяет обнаружить наросты на половых губах, оценить состояние влагалища и шейки матки.

Расширенная визуальная диагностика

Один из самых информативных методов — проба с уксусной кислотой (5% раствор). После обработки подозрительных папиллом в интимных местах происходят кратковременный спазм капилляров и коагуляция белков в пораженных вирусом клетках. Благодаря этому все изменения приобретают белесоватый оттенок и становятся видимыми.

Вместе с этим врач может назначить женщине кольпоскопию — осмотр вульвы, влагалища и шейки матки под большим увеличением (вплоть до 40x). Процедура позволяет оценить характер наростов, обнаружить предраковые изменения и выявить сопутствующие патологии (например, эрозию и дисплазию).

Лабораторные исследования

Чтобы подтвердить вирусную природу образования и определить генотип ВПЧ, врач назначает:

• ПЦР-анализ — соскоб или мазок с бородавки в интимной зоне;

• ПАП-тест — забор клеток со слизистой с последующим изучением под микроскопом;

• биопсию — изучение среза ткани с наиболее измененного участка (проводится при подозрении на дисплазию, болезнь Боуэна или гигантскую кондилому).

В отдельных случаях (особенно при наличии неспецифических выделений) могут потребоваться:

• анализы на другие ИППП (хламидиоз, гонорею, трихомониаз, сифилис и даже ВИЧ);

• иммунограмма (рекомендована при частых рецидивах заболевания);

• уретроскопия/анускопия (назначается при наличии внутренних папиллом в этих областях).

Поскольку основной причиной появления папиллом на половых органах является ВПЧ, терапия направлена на достижение двух целей:

• физическое удаление или деструкцию патологических очагов;

• подавление активности вируса и укрепление иммунного ответа организма для предотвращения рецидивов.

При этом выбор конкретных методов зависит от размера, формы и локализации бородавок, а также общего состояния здоровья пациента.

При обнаружении бородавок в интимных зонах, пациенты обычно обращаются к дерматовенерологу, гинекологу или урологу (в зависимости от пола). Именно эти специалисты проводят визуальный осмотр, назначают анализы и выполняют большинство процедур по удалению образований.

Главная задача консервативной терапии — подавить активность ВПЧ, укрепить иммунитет и создать условия для устойчивой ремиссии. Хотя большая часть методов направлена на удаление папиллом в интимных местах, все они относятся к консервативным (нехирургическим) вмешательствам и проводятся амбулаторно.

Криодеструкция (криотерапия)

Врач воздействует на генитальные папилломы аппликатором, смоченным в жидком азоте. При контакте со сверхнизкой температурой (около -196°C) вода в клетках замерзает, образуя кристаллы льда — они разрывают клеточные мембраны, что и приводит к некрозу патологической ткани.

К достоинствам метода относят:

• скорость проведения (всего несколько секунд на каждый элемент);

• бескровность;

• низкий риск инфицирования;

• относительная безболезненность (проводится без анестезии).

Лазерная коагуляция

Сфокусированный луч углекислотного лазера мгновенно нагревает и выпаривает воду из клеток бородавки, послойно испаряя ее. Параллельно с этим происходит коагуляция (запаивание) мелких кровеносных сосудов и нервных окончаний, что минимизирует риск кровотечений и инфицирования.

К достоинствам удаления папиллом лазером в интимной зоне относят:

• высокую точность;

• бескровность и стерильность;

• минимальный риск рубцевания;

• универсальность (подходит для любых зон).

Радиоволновая хирургия с помощью аппарата «Сургитрон»

Радиоволна, подаваемая через тонкий электрод, вызывает внутриклеточное испарение жидкости, что приводит к бесконтактному рассечению и коагуляции тканей. Один из самых  малотравматичных методов, который часто используют для удаления вирусных бородавок в интимных местах с тонкой кожей.

Среди достоинств также отмечают:

• минимальное повреждение здоровых тканей;

• бескровность;

• быстрое заживление;

• низкий риск рубцевания и пигментации.

Химическая деструкция

С помощью тонкого аппликатора врач наносит химический состав (цитотоксические или кератолитические растворы) строго на область бородавки в интимной зоне, избегая попадания на здоровую кожу и слизистые. Агрессивные вещества вызывают мгновенную коагуляцию белков и приводят к высыханию и отторжению патологической ткани (обычно в течение 1-3 недель).

К достоинствам метода относят:

• относительную простоту и доступность;

• бескровность;

• возможность удаления аногенитальных бородавок в труднодоступных зонах;

• минимальный риск рубцевания.

Медикаментозное лечение

В большинстве случаев врач назначает пациентам:

• местные иммуномодуляторы — индуцируют выработку собственных интерферонов и других цитокинов, которые повышают активность иммунных клеток;

• противовирусные препараты системного действия — подавляют репликацию (размножение) вируса ВПЧ, снижая общую вирусную нагрузку на организм.

Эти препараты не способны самостоятельно справиться с генитальными бородавками, а потому принимаются до, во время или после удаления образований. Такой подход позволяет не только ликвидировать видимый очаг инфекции, но и подавить активность вируса в окружающих тканях.

Хирургическое вмешательство — иссечение патологических тканей скальпелем — назначает в исключительных случаях, когда применение других методов неэффективно или невозможно.

Показания и противопоказания к операции

Основное показание — гигантская кондилома Бушке-Левенштайна, которая характеризуется инвазивным ростом и требует широкого иссечения в пределах здоровых тканей.

Также операция может потребоваться:

• пациентам с обширными аногенитальными бородавками, которые технически сложно удалить с помощью прижигания (например, при размерах более 3-4 см);

• при подозрении на злокачественное перерождение образования;

• при обнаружении рецидивирующих папиллом, устойчивых к деструкции и медикаментозной терапии;

• для лечения аногенитальных бородавок в осложненной форме (изъязвленных, нагноившихся, со свищами и абсцессами).

Подготовка и порядок проведения операции

Чтобы подготовиться к удалению бородавки на интимных местах пациент проходит:

• комплексное обследование (в том числе анализы на ВИЧ, гепатиты и сифилис);

• биопсию для подтверждения диагноза;

• курс антибиотикотерапии (при наличии вторичной инфекции).

Иссечение наростов на гениталиях проводится в стерильных условиях операционной. 

Чаще всего применяется местная инфильтрационная или спинальная анестезия, после чего хирург:

• производит эллипсовидный разрез, отступая на 3-5 мм от видимого края папилломы вглубь здоровых тканей;

• удаляет образование единым блоком;

• проводит коагуляцию сосудов;

• послойно ушивает рану;

• отправляет удаленные ткани на гистологическое исследование.

Реабилитация

После хирургического удаления папиллом на половых органах пациенту накладывают асептическую повязку и назначают ежедневные перевязки с нанесение заживляющих мазей. Швы снимают через 7-14 дней, а контрольные осмотры проводятся через 1, 3 и 6 месяцев после операции.

Для быстрого восстановления после хирургического вмешательства важно:

• исключить физические нагрузки на 2-4 недели;

• воздерживаться от половых контактов в течение 4-6 недель;

• избегать горячих ванн, посещения бассейнов и саун;

• придерживаться диеты для предотвращения запоров и снижения нагрузки на промежность и перианальную область.

Профилактика аногенитальных бородавок направлена как на предотвращение первичного заражения ВПЧ, так и на снижение риска активации вируса и рецидивов у уже инфицированных лиц.

Предотвратить появление папиллом на половых органах помогают:

1. Вакцинация против ВПЧ. Современные вакцины в 98-100% случаев защищают от наиболее распространенных и опасных типов вируса (включая 6 и 11).

2. Барьерная контрацепция. Использование презервативов значительно снижает, хотя и не исключает риск передачи ВПЧ.

3. Соблюдение правил личной гигиены. Речь идет об использовании индивидуальных полотенец, мочалок и бритвенных принадлежностей.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя:

1. Регулярные скрининговые обследования. Для женщин — ежегодный осмотр гинеколога с проведением ПАП-теста и кольпоскопии (при необходимости). Для мужчин — осмотр уролога при появлении любых изменений в аногенитальной области.

2. Укрепление иммунитета. Ключевую роль здесь играют отказ от вредных привычек, сбалансированное питание (достаточное потребление витаминов, микроэлементов и белка), регулярная физическая активность, а также прием иммуностимуляторов и своевременное лечение хронических заболеваний и очагов инфекции.

3. Лечение сопутствующих инфекций — не только ИППП, но и воспалительных заболеваний половой сферы, способных создать условия для активации ВПЧ на половых губах.

Нужно ли проходить лечение, если диагностирован ВПЧ, но бородавок нет?

Пациент может быть носителем вируса даже при отсутствии видимых симптомов (латентная фаза). Лечение в такой ситуации не назначается. Основная рекомендация — укрепление общего иммунитета и регулярный врачебный контроль для своевременного выявления возможных проявлений.

Можно ли с помощью анализов определить опасность вируса?

Да, метод ПЦР-диагностики позволяет определить генотип ВПЧ (высокоонкогенный или низкоонкогенный) и оценить риск развития рака и других осложнений.

Правда ли, что если удалить бородавки, они больше не появятся?

Нет, это не так. Удаление бородавок убирает лишь видимое последствие инфекции, но не элиминирует ВПЧ из организма. Комплексное лечение (в том числе, иммунотерапия) направлено именно на то, чтобы подавить активность вируса и добиться длительной, а возможно и пожизненной ремиссии.

Теперь вы знаете о генитальных папилломах практически все: от причин их появления до современных методов лечения и профилактики заболевания. Помните, что наличие бородавки на интимных органах — не повод для стыда, а сигнал организма о помощи. 

Не откладывайте визит к дерматовенерологу, гинекологу или урологу — запишитесь на консультацию в клинику «СОВА» по телефону, онлайн и через мобильное приложение. Чем быстрее врач поставит диагноз и назначит лечение, тем больше шансов избежать осложнений и вернуться к полноценной жизни.